第四章 医疗保险.ppt
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1、社会保障学社会保障学Social SecuritySocial Security 社会保险二医疗保险医疗保险(一)医疗保险制度概述(一)医疗保险制度概述 1.医疗社会保险的定义医疗社会保险的定义医医疗疗保保险险是是国国家家和和社社会会为为社社会会成成员员提提供供的的用用于于患患病病、受受伤伤(非非因因工工受受伤伤)、年年老老等等原原因因去去医医疗疗机机构构进进行行诊诊断断、检检查查和和治治疗疗时时提提供供必必要要的的费费用用及服务的一种社会保险制度。及服务的一种社会保险制度。4/5/20232 22.医疗保险的含义及其特征医疗保险的含义及其特征医医疗疗保保险险又又称称疾疾病病保保险险,是是指指
2、对对劳劳动动者者因因患患病病或或非非因因工工负负伤伤所所发发生生的的医医疗疗费费用用予予以以补补偿偿的的一一种种社社会会保保险险制制度度。医医疗疗保保险险同同其其他他的的社社会会保保险险一一样样,具具有有分分散散风风险险和和经经济济补补偿偿两两大大功功能能,但但是是,专专门门为为抵抵御御疾疾病病风风险险而而设设立立的的医医疗疗保保险险与与其其他他社社会会保保险险项项目目又又存存在在一一定定的的区区别别,并并具具有有如下基本特征:如下基本特征:4/5/20233 3第第一一,医医疗疗保保险险的的目目的的在在于于补补偿偿劳劳动动者者患患病病以以后后所所发发生生的的医医疗疗费费用用,使使其其尽尽快快
3、恢恢复复身身体体健健康康。对对劳劳动动者者来来讲讲,医医疗疗费费用用的的开开支支属属于于“劳劳动动能能力力的的生生产产费费用用或或再再生生产产费费用用”,它它的的支支付付形形式式和和发发放放原原则则有有别别于于其其他他社社会会保保险险。首首先先,医医疗疗保保险险费费用用必必须须用用于于劳劳动动者者的的医医疗疗,不不能能用用作作他他用用;其其次次,医医疗疗保保险险费费用用的的支支付付标标准准只只能能依依患患者者的的病病情情而而定定,既既不不能能采采取取定定额额补补偿偿的的办办法法,也也不不能能根根据据其其经经济济地地位位、工工资资待待遇遇而定。而定。4/5/20234 4第第二二,医医疗疗保保险
4、险所所承承保保的的疾疾病病风风险险不不仅仅具具有有不不可可避避免免性性和和不不可可预预知知性性。同同时时还还具具有有群群体体性性和和社社会会性性,所所以以,为为了了有有效效的的分分散散疾疾病病风风险险,确确保保劳劳动动者者患患病病就就医医的的机机会会均均等等,各各国国均均以以法法律律的的手手段段,强强制制性性的的推推动动医医疗疗保保险险制制度的实施。度的实施。4/5/20235 5l第三,疾病风险常常与其他风险紧密相连,相第三,疾病风险常常与其他风险紧密相连,相互交织。一般疾病、工伤、意外事故等均能危互交织。一般疾病、工伤、意外事故等均能危害人体健康,甚至造成伤残,不仅导致劳动能害人体健康,甚
5、至造成伤残,不仅导致劳动能力的暂时或永久的丧失,还会造成劳动报酬的力的暂时或永久的丧失,还会造成劳动报酬的减少,从而影响家庭生活。所以,患病或伤残减少,从而影响家庭生活。所以,患病或伤残的劳动者既需要得到医疗上的照顾,以迅速恢的劳动者既需要得到医疗上的照顾,以迅速恢复身体健康,因疾病所造成的经济损失也需要复身体健康,因疾病所造成的经济损失也需要得到补偿,以维持或保障其生活。得到补偿,以维持或保障其生活。4/5/20236 6二、医疗保险的作用二、医疗保险的作用医医疗疗保保险险是是社社会会保保险险中中最最早早产产生生的的一一个个险险种种,早早在在18831883年年,德德国国就就通通过过立立法法
6、在在世世界界上上率率先先实实行行了了医医疗疗保保险险,并并引引起起欧欧美美各各国国政政府府的的重重视视和和效效法法。可可以以说说,医医疗疗保保险险是是人人类类社社会会进进步步的的表表现现,是是一一项项具具有有世世界界意意义义的的有有益益事事业业。在在我我国国,医医疗疗保保险险作作为为社社会会保保障障体体系系的的一一个个重重要要组组成成部部分,其作用主要表现在以下几个方面:分,其作用主要表现在以下几个方面:4/5/20237 7第一,医疗保险有利于推定社会主义市场经济第一,医疗保险有利于推定社会主义市场经济体制的建立和完善。一方面,医疗保险制度的体制的建立和完善。一方面,医疗保险制度的实施,解除
7、了劳动者的后顾之忧,激发了劳动实施,解除了劳动者的后顾之忧,激发了劳动者的工作热情;另一方面,医疗保险制度也减者的工作热情;另一方面,医疗保险制度也减轻了企业的负担,有利于企业建立现代企业制轻了企业的负担,有利于企业建立现代企业制度;同时,广泛覆盖的医疗保险制度也便于劳度;同时,广泛覆盖的医疗保险制度也便于劳动者的合理流动,有利于统一的劳动力市场的动者的合理流动,有利于统一的劳动力市场的形成。形成。4/5/20238 8第第二二,医医疗疗保保险险有有利利于于保保障障劳劳动动者者及及其其家家庭庭的的经经济济生生活活。在在我我国国社社会会主主义义制制度度下下,个个人人消消费费品品的的分分配配实实行
8、行按按劳劳分分配配的的原原则则,劳劳动动者者及及其其家家庭庭的的生生活活,主主要要依依靠靠劳劳动动报报酬酬维维持持,而而健健康康的的体体魄魄又又是是劳劳动动者者获获取取劳劳动动报报酬酬的的前前提提,一一旦旦劳劳动动者者患患病病,正正常常收收入入将将中中断断或或减减少少,从从而而影影响响劳劳动动者者本本人人及及其其家家庭庭的的经经济济生生活活。医医疗疗保保险险制制度度的的实实施施,可可以以使使劳劳动动者者尽尽快快恢恢复复身身体体健健康康,重重新新从从事事劳劳动动并并取取得得经经济济收收入入,从从而而有有效效地地帮帮助助劳劳动动者者从从因因病病致致贫贫或或因因贫贫致致病病的的贫贫病病交交加加的的困
9、困境境中中解解脱脱出出来来,并并随随着着社社会会生生产产的的发发展展不不断断改改善善和和提提高高其其物物质质文文化化生生活。活。4/5/20239 9第三,医疗保险有利于提高劳动者的素质,推第三,医疗保险有利于提高劳动者的素质,推动社会的进步。人类社会发展的历史表明,劳动社会的进步。人类社会发展的历史表明,劳动者是社会生产力中最活跃的因素,劳动者的动者是社会生产力中最活跃的因素,劳动者的科学文化素质对于促进社会的经济发展具有十科学文化素质对于促进社会的经济发展具有十分重要的意义,而健康的体魄则是劳动者提高分重要的意义,而健康的体魄则是劳动者提高科学文化素质的物质基础和前提条件。医疗保科学文化素
10、质的物质基础和前提条件。医疗保险制度的实施,不仅可以保障劳动者的身体健险制度的实施,不仅可以保障劳动者的身体健康,而且可以使劳动者以健康的身体为基础来康,而且可以使劳动者以健康的身体为基础来提高科学文化技术水平,从而提高劳动力的素提高科学文化技术水平,从而提高劳动力的素质,并促进劳动生产率的提高,推动社会的发质,并促进劳动生产率的提高,推动社会的发展和进步。展和进步。4/5/20231010第第四四,医医疗疗保保险险有有利利于于培培养养劳劳动动者者的的自自我我保保健健意意识识,增增强强自自我我保保障障能能力力;有有效效利利用用卫卫生生资资源源,适适度度控控制制医医疗疗费费用用的的增增长长;实实
11、现效率与公平的结合和统一。现效率与公平的结合和统一。4/5/20231111第一节第一节国家医疗保险模式国家医疗保险模式是国家医疗保险(亦称政府医疗保险)是指由政府是国家医疗保险(亦称政府医疗保险)是指由政府直接举办的医疗保险事业,主要通过税收形式筹措直接举办的医疗保险事业,主要通过税收形式筹措医疗保险基金,并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险基金,并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构,医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构,由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务,以保障本国居民获得医疗保健服务的一种
12、医疗务,以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。其主要特征为:英国是最实行国家卫生保险形式。其主要特征为:英国是最实行国家卫生服务制度的国家。加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。服务制度的国家。加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。4/5/202312121医医疗疗保保险险基基金金主主要要来来自自于于税税收收,并并以以国国家家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。预算拨款的形式分配给医疗保险机构。2政政府府卫卫生生部部门门直直参参与与医医疗疗服服务务的的计计划划、管管理理、分分配配与与提提供供,医医疗疗机机构构的的建建设设与与日日常常运运行行经经费费往往往往通通过过财财政政预预算算下下拨拨给给政政府府
13、主主办办的的医医疗疗机机构构,或或者者政政府府通通过过合合同同的的方方式式购购买买民民办办医医疗疗机机构构或或私私人人医医生生提提供供的的医医疗疗服服务务。在在政政府府主主办办的的医医疗疗机机构构中中,医医生生及及有有关关工工作作人人员员均均享享受受国国家家统统一一规规定定的的工工资资待待遇遇。在在这这种种医医疗疗保保险险模模式式下下,医医疗疗服服务务的的提提供供具具有有国国家家垄断性。垄断性。4/5/202313133卫卫生生资资源源的的配配置置具具有有较较高高的的计计划划性性,市场机制的作用往往难以发挥。市场机制的作用往往难以发挥。4医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖人人群群通通常常是是本本国国
14、的的全全体体居居民民,他他们们可可以以享享受受到到免免费费或或低低收收费费的的医医疗服务,体现了社会分配的公平性和福利性。疗服务,体现了社会分配的公平性和福利性。4/5/202314143卫卫生生资资源源的的配配置置具具有有较较高高的的计计划划性性,市市场场机制的作用往往难以发挥。机制的作用往往难以发挥。4医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖人人群群通通常常是是本本国国的的全全体体居居民民,他他们们可可以以享享受受到到免免费费或或低低收收费费的的医医疗服务,体现了社会分配的公平性和福利性。疗服务,体现了社会分配的公平性和福利性。4/5/20231515一、国家卫生服务制度的形成和发展一、国家卫生服务制
15、度的形成和发展1910年英国政府正式提出一项全健康保险法案年英国政府正式提出一项全健康保险法案1911年英国正式颁布并实施年英国正式颁布并实施国家健康保险法案国家健康保险法案1944年英国政府提出年英国政府提出“国家卫生服务国家卫生服务”的口号和建的口号和建议,并拟定了医疗保健的三项原则:议,并拟定了医疗保健的三项原则:(1)要对每个人提供广泛的医疗服务)要对每个人提供广泛的医疗服务(2)卫生服务经费是全部或大部分从国家税收中)卫生服务经费是全部或大部分从国家税收中支出支出(3)卫生服务应该由初级服务,社区服务和医院)卫生服务应该由初级服务,社区服务和医院服务三部分。服务三部分。4/5/202
16、31616英英国国于于1948年年通通过过并并颁颁布布了了国国家家卫卫生生服服务务法法,建建立立起起由由政政府府提提供供卫卫生生保保健健经经费费、由由国国家家统统一一管管理理卫卫生生保保健健事事业业的的国国家家医医疗疗保保险险体体系系,又又称称国国家家卫卫生生服服务务制制度度(NHS)。其其主要特点是:主要特点是:1卫卫生生服服务务系系统统基基本本上上为为国国家家所所有有,卫卫生生资资源源的的筹筹集集与与分分配配、卫卫生生人人力力的的管管理理、卫卫生服务的提供等均由国家统一管理。生服务的提供等均由国家统一管理。4/5/202317172政政府府通通过过税税收收筹筹措措卫卫生生保保健健经经费费,
17、然然后后根根据据各各地地区区的的人人口口数数并并考考虑虑年年龄龄、性性别别、健健康康水水平平等等因因素素,将将资资金金分分配配到到各各个个地地区区,并并由由各各地地区区的的卫卫生生管管理理部部门门向向卫卫生生机机构构直直接接拨拨款款,为为全全体体居居民民提提供供免免费费或或价价格格低低廉廉的卫生服务。的卫生服务。3社社区区卫卫生生服服务务是是国国家家卫卫生生服服务务体体系系的的重重要要组组成成部部分分,社社区区卫卫生生服服务务提提供供者者扮扮演演着着“守守门门人人”的的角角色色,并并为为居居民民提提供供费费用较低且较方便的综合性卫生服务。用较低且较方便的综合性卫生服务。4/5/20231818
18、二、医疗保险的组织和筹资二、医疗保险的组织和筹资英国的医疗保险管理体制实行政府统一管理。英国的医疗保险管理体制实行政府统一管理。卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高机构,卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高机构,下设地区和社区卫生局,共三级。卫生部负下设地区和社区卫生局,共三级。卫生部负责资源分配,地区卫生局制定计划,社区卫责资源分配,地区卫生局制定计划,社区卫生的执行机构。社区卫生局由董事会领导,生的执行机构。社区卫生局由董事会领导,对卫生部负责并独立于当地政府。社区一级对卫生部负责并独立于当地政府。社区一级还有社区卫生委员会,它代表当地居民的利还有社区卫生委员会,它代表当地居民的利益。益。4/
19、5/20231919国家医疗保障基金绝大部分来源于税收国家医疗保障基金绝大部分来源于税收(包括普通税和特包括普通税和特殊税殊税),其他费用来自社会保险缴费其他费用来自社会保险缴费,患者自负的医疗费用以患者自负的医疗费用以及其他收入及其他收入.1996年英国政府用于年英国政府用于NHS的投入约的投入约423亿英镑亿英镑,占国内生产总值占国内生产总值(GrossDomesticProduct,GDP)的的5.8%,占占政府预算支出的政府预算支出的15%(平均每天出平均每天出1.16亿英镑亿英镑,平均每人一平均每人一年费用年费用725英镑英镑).1996年英国国立医疗机构的经费年英国国立医疗机构的经
20、费95%来来自政府拨款自政府拨款,另另5%来自服务收费等政府通过税收筹措卫生来自服务收费等政府通过税收筹措卫生保健经费保健经费,然后根据各地区的人口数并考虑年龄然后根据各地区的人口数并考虑年龄,性别性别,健康健康水平等因素水平等因素,将资金分配到各个地区将资金分配到各个地区,并由各地区的卫生管并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款理部门向卫生机构直接拨款,为全体居民提供免费或价格为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务极为低廉的卫生服务.因此因此,英国的医疗服务对象一般是本英国的医疗服务对象一般是本国的全体公民国的全体公民,较好地体现了社会公平原则较好地体现了社会公平原则.4/5/202
21、32020一、英国国家卫生服务制度及其职能一、英国国家卫生服务制度及其职能(NationalHealthService)(一)卫生部的功能一)卫生部的功能卫生部最重要的功能是为国家卫生服务建立政卫生部最重要的功能是为国家卫生服务建立政策框架,制订长远发展计划,确保资源合理分配和策框架,制订长远发展计划,确保资源合理分配和进行资源配置、掌管公共资金、制定卫生服务政策;进行资源配置、掌管公共资金、制定卫生服务政策;对国家卫生服务体系提供的投资和资源分配方面与对国家卫生服务体系提供的投资和资源分配方面与财政部进行协调;以及监控国家卫生服务体系卫生财政部进行协调;以及监控国家卫生服务体系卫生局及托拉斯
22、的成效,评价它们利用资源的方式与效局及托拉斯的成效,评价它们利用资源的方式与效果。这些功能是由大区办公室、行政长官与卫生局果。这些功能是由大区办公室、行政长官与卫生局通过签订合同达成一致,并通过年度考核和其他成通过签订合同达成一致,并通过年度考核和其他成效管理机制来检验合同的完成情况。效管理机制来检验合同的完成情况。4/5/20232121卫生部经费的来源主要有如下几个途径,卫生部经费的来源主要有如下几个途径,一是国家税收,这是国家卫生服务体系经费来源的一是国家税收,这是国家卫生服务体系经费来源的主渠道,占主渠道,占82%;二是各种保险,占;二是各种保险,占12%;三是其;三是其他收入,约占他
23、收入,约占6%。每年国家卫生服务体系的费用。每年国家卫生服务体系的费用支出约为支出约为300400亿镑。亿镑。(二)国家卫生服务体系行政长官的责任(二)国家卫生服务体系行政长官的责任(三)大区办公室的功能(三)大区办公室的功能(四)地区卫生局的功能(四)地区卫生局的功能(五)国家卫生服务体系的服务内容及病人的(五)国家卫生服务体系的服务内容及病人的权利权利包括全科医生服务、医院服务、社区服务、妇包括全科医生服务、医院服务、社区服务、妇幼保健服务、急救服务,以及牙科、眼科、药房服幼保健服务、急救服务,以及牙科、眼科、药房服务。务。4/5/20232222其实,英国的国家医疗服务制度有着悠久的历史
24、。其实,英国的国家医疗服务制度有着悠久的历史。1948年,年,英国便宣布实行国家医疗服务制度,为全体国民提供广泛的英国便宣布实行国家医疗服务制度,为全体国民提供广泛的医疗服务,如支付大部分乃至全部医疗费用等。该医疗制度医疗服务,如支付大部分乃至全部医疗费用等。该医疗制度共分三级,包括初级服务(全科执业医生提供)、社区医院共分三级,包括初级服务(全科执业医生提供)、社区医院服务(当地政府提供)和大型医院服务(专科医疗服务)等。服务(当地政府提供)和大型医院服务(专科医疗服务)等。英国超过英国超过99%的居民都拥有全科医生,他们提供的居民都拥有全科医生,他们提供24小时的预小时的预防、诊断和初步治
25、疗保健服务,推荐病人到专科医院就诊。防、诊断和初步治疗保健服务,推荐病人到专科医院就诊。医院则负责提供更为专业化的服务,如脑外科手术、心和肝医院则负责提供更为专业化的服务,如脑外科手术、心和肝脏的移植以及肾病和肿瘤治疗等。只有在全科医生认为病人脏的移植以及肾病和肿瘤治疗等。只有在全科医生认为病人需要接受高度专业化的服务时,患者才会被转诊至上一级医需要接受高度专业化的服务时,患者才会被转诊至上一级医院治疗。在较长一个时期里,这一健全的社区医疗卫生服务院治疗。在较长一个时期里,这一健全的社区医疗卫生服务网络,让英国成为国家医疗服务制度最完善的西方国家之一,网络,让英国成为国家医疗服务制度最完善的西
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