外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (29):骨与关节化脓性感染.doc
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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第二十九章骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径有三;血源性骨髓炎、刨伤后骨髓炎、外来性骨髓炎。(一)急性血源性骨髓炎*1.病因溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,乙型链球菌占第2位,嗜血属流感杆菌也可致病。2.病理这种病的病理变化为骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,成为骨性包壳。3.临床表现儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见,其次为肱骨与髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤、有寒战,继而高热至39以上,有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。早期只
2、有患区剧痛,肢体半屈。周围肌痉挛,因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高,有局限性压痛,肿胀并不明显。数天后局部出现水肿,压痛更为明显,说明该处已形成骨膜下脓肿,穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。急性骨髓炎的自然病程可以维持34周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温下降,形成窦道,病变转入慢性阶段。4.临床检查(1)白细胞:计数增高,中性粒细胞可占90%以上。(2)血培养:可获致病菌,在寒战、高热期抽血培养。(3)局部脓肿分层穿刺:在压痛最明显的干骺端刺入,抽出液体作涂片与细菌培养。(4)X线检查:起病后14天内的X线检查往往无异常发现,早期的X线表现为
3、层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成,小死骨表现为密度增高阴影,大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见。(5)CT检查:可以提前发现骨膜下脓肿。(6)核素骨显像:一般于发病后48小时即可有阳性结果。5.诊断诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。(1)急骤的高热与毒血症表现。(2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。(3)该区有一个明显的压痛区。(4)白细胞计数和中性粒细胞增高。病因诊断在于获得致病菌。反复做血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。6.鉴别诊断(1)蜂窝织炎和深部脓肿:急性骨髓炎毒血症症状重,好发于干骺端,疼痛剧烈,但压痛部位深,表面
4、红肿不明显,出现症状与体征分离现象。软组织感染局部炎性表现明显。如果鉴别困难,可作小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿。(2)风湿病与化脓性关节炎:特别是儿童类风湿性关节炎,也可以有高热。两类疾病都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。(3)骨肉瘤和尤文肉瘤:也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤,部位以骨干居多数,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时需做活组织检查。7.治疗早期诊断与治疗是关键。(1)抗生素治疗:在发病5天内使用抗生素往往可以控制炎症。要联合应用抗生素,选用的抗生素一般针对革兰阳性球菌;另一种则为广谱抗生素,待检出致病菌后再予以调整
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