外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (12):小肠结肠疾病.doc
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1、2020年外科主治医师专业实践能力 小肠结肠疾病一、肠梗阻任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生阻碍。(一)病因与分类各类肠梗阻可相互转变。如单纯性绞窄性,不完全性完全性梗阻其它分类:急性or慢性(二)病理生理变化肠管局部变化机械性完全性肠梗阻梗阻部位以上肠蠕动增强,液体、气体聚集,肠管扩张、膨胀,可使肠管血运发生障碍,有血性渗出物绞窄、穿孔形成腹膜炎麻痹性全肠管扩张慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚全身病理生理变化电解质紊乱、酸碱失衡脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等感染和中毒 梗阻肠管内细菌大量繁殖 休克 体液丢失感染中毒酸碱失衡引起 呼吸功能障碍 腹胀膈上升影响呼吸 (三)临床表
2、现和诊断() 机械性肠梗阻肠扭转麻痹性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠型和蠕动波腹胀不均匀腹胀不对称腹胀均匀腹腔渗液,移动性浊音单纯性/绞窄性?单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身轻度脱水征重病容,脱水明显发病渐起急骤,易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣音持续、剧烈呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊腹膜刺激征(-)可及肿胀肠袢腹膜刺激征()腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进,或消失腹穿阴性可有血性液X线有液平有孤立、胀大的肠袢(位置固定) 机械性/动力性? 机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛,绞窄为持续性剧痛持续性胀痛,较轻呕吐明显(除结肠梗
3、阻外)不明显腹胀除低位结肠梗阻外,可不明显显著,全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气,液平大、小肠均完全扩张高位/低位? 高位(空肠以上) 低位(回结肠) 腹痛部位中上腹中下腹呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容可吐粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平,环形皱壁鱼骨刺状,弹簧圈 阶梯状液平;结肠:结肠袋完全性/不完全性? 完全性不完全性吐频轻胀明显(低位)轻闭完全没有排气可有X线梗阻以上明显充气扩张;梗阻以下无气体充气扩张不明显;梗阻以下仍有气体肠梗阻小结记忆共同症状 痛吐胀闭四大症;肠鸣蠕动见肠型 机械性 阵发绞痛伴肠鸣;痛吐胀闭见肠型 麻痹性 麻痹梗阻无绞痛;腹胀均匀不蠕动
4、绞窄性 阵发加剧持续痛;呕吐频频早期症腹胀不均腹膜征;排出物液为血性早期休克难纠正 低位/高位肠梗阻?不同病因肠梗阻特点(补充)特点处理粘连性肠梗阻(最常见) 腹部手术、损伤或炎症史非手术2岁内小儿肠套叠多见(杯口状,弹簧状钡影) 腹痛、血便、腹部肿块三大典型打气/灌肠儿童 蛔虫团(单纯性肠梗阻) 驱虫肠扭转(属绞窄性肠梗阻)小肠扭转见青壮年,饱餐后运动后容易导致手术乙状结肠扭转见老年男性,有便秘史,X线鸟嘴样或马蹄样改变肠梗阻的治疗 原则改善全身情况、解除肠梗阻基本处理胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染(G-厌氧)对症处理(镇静、解痉、止痛)解除梗阻非手术治疗适应证单纯性粘连性肠梗
5、阻 麻痹性肠梗阻 炎症性不完全性肠梗阻 蛔虫或粪块所致肠梗阻 肠套叠早期方法针对肠梗阻病因处理原则改善全身情况、解除肠梗阻解除梗阻手术治疗适应证各种绞窄性肠梗阻;肿瘤和先天性畸形引起,保守治疗无效的肠梗阻方法解除梗阻原因 粘连松解术;肠扭转复位术;肠切开取异物术 肠切除肠吻合术 切除肠管肿瘤、炎性狭窄及坏死 短路手术 梗阻原因不可能解除者,可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合术 肠造口术 一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者,择期二期 二、肠系膜血管疾病(一)病因与分类原因:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠系膜血管急性血循环障碍,肠管缺血并失去蠕动功能。后果:肠坏死、腹膜
6、炎,乃至死亡本质:肠系膜血管栓塞是一种严重的绞窄性肠梗阻【分类】原因备注急性肠系膜上动脉闭塞 最常见原因,多因风心病、房颤栓子脱落非闭塞性急性肠缺血 心排血量下降、低血容量、低血压(心梗、心衰)肠管低灌注肠缺血、坏死肠系膜上静脉血栓形成 见于真红增多症、镰刀贫血、口服避孕药、腹腔感染、门脉高压等慢性肠系膜血管闭塞缺血 - (二)临床表现肠系膜上动脉栓塞 起病 急骤、进展快,剧烈腹部绞痛 病史 房颤、风心病 症状 频繁呕吐血性液 体征 早期轻压痛,肠坏死则腹胀明显,肠鸣音消失 非闭塞性肠缺血 起病 较慢 病史 心梗、心衰 临表 与上相似 肠系膜上静脉血栓形成 起病 较慢 病史真红增多症、口服避孕
7、药等 临表 逐渐加重的腹胀,持续1-2周,后出现剧烈腹痛、呕吐、血便等 (三)治疗:本病预后不佳,死亡率高,一旦考虑本病,选择性动脉造影不失为一种好的诊断与治疗的手段早期 经动脉导管灌注罂粟碱扩张血管或予尿激酶、链激酶等溶栓治疗 出现腹膜刺激征 原则 尽快剖腹探查 术式 切除坏死的肠管 肠管尚无坏死者 方法 血栓摘除术 静脉血栓形成者 方法 因血栓有蔓延可能,肠切除范围应更广一些 三、肠扭转(一)肠扭转是指一段肠袢,沿其系膜长轴顺时针或逆时针扭转360720而造成的闭袢性肠梗阻。因其伴有系膜血管受压,故极易发生肠绞窄。1.解剖因素 如粘连、乙状结肠冗长、游离盲肠等。2.物理因素 如饱餐后、粪便
8、、肿瘤等。3.动力因素 多因强烈的蠕动或体位的突然改变诱发。(二)临床表现(九版P364)小肠扭转 乙状结肠扭转 盲肠扭转 发病 青壮年饱餐剧烈活动 有便秘史老年人 少见 症状 突发剧烈腹部绞痛持续性且阵发性加重 腹部持续胀痛,腹胀明显且不对称,停止排气排便 腹痛、呕吐 体征 触及有压痛的扩张肠袢 压痛、肌紧张不明显 右下腹包块 X线 绞窄肠梗阻表现 马蹄状充气肠袢鸟嘴征 巨大的充气肠袢,钡剂灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻 (三)治疗原则 急症手术,严重的机械性肠梗阻,易发生肠绞窄及肠坏死 保守 乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状时,可试行肠镜检查或肛管置入减压以复位 术中 肠袢尚未坏死 行扭
9、转复位或固定 已坏死者 肠切除、肠吻合术、乙状结肠则原则上行单腔造口术,二期再行肠吻合手术 四、炎性肠病肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎病因结核菌自身免疫性自身免疫性好发部位回盲部回肠末段邻近右侧结肠直肠乙状结肠里急后重无累及直肠肛管时有(可累及口到肛) 病变在直肠可有病理干酪坏死性肉芽肿节段性改变,溃疡深,裂隙状弥漫性炎细胞浸润,隐窝炎,隐窝脓肿。一般局限黏膜及黏膜下层,溃疡浅结肠镜 回盲部肠黏膜充血、水肿,环形溃疡形成,炎性息肉,肠腔变窄,活检见结核分枝杆菌确诊 病变呈节段性分布,见纵行溃疡,溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 病变呈连续性、弥漫性分布,可见黏膜弥漫性充血、水肿,弥漫性糜烂或多发性
10、浅溃疡 并发症 肠梗阻、穿孔、出血,腹腔脓肿,肠瘘 肠梗阻25%,穿孔,出血,腹腔脓肿 肠梗阻(少见)穿孔,大出血3%,中毒性结肠扩张5%,癌变 克隆病:肠壁增厚 附:中毒性巨结肠溃疡性结肠炎的最常见也是最严重的并发症好发横结肠诱因低钾,钡剂灌肠,使用抗胆碱能药物或阿片酊抑制了肠蠕动临床表现病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质紊乱,出现鼓肠,腹部压痛,肠鸣音消失X线结肠扩大,结肠袋消失预后很差,可以引起肠穿孔肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎腹痛多位于右下腹多位于右下腹或脐周多位于左下腹腹泻腹泻便秘交替,多糊样便(溃疡型),一般无肉眼血便粪便多为糊状,一般无脓血便和黏液 黏液脓血便腹部肿块常位于右
11、下腹;增生型有多位于右下腹与脐周一般无瘘管可有特征性无全身症状 低热盗汗 发热,营养障碍 发热,消瘦,贫血 肠外表现 肺结核 关节炎,结节性红斑,口腔黏膜溃疡,硬化性胆管炎 结节性红斑,口腔黏膜溃疡,硬化性胆管炎 鉴别诊断 PPD,存在肠外结核,X线回盲部跳跃征,抗结核有效 抗酿酒酵母抗体钡剂灌肠:黏膜皱襞粗乱,纵行溃疡,线样征 外周型抗中性粒细胞胞浆抗体 钡剂灌肠:多发浅溃疡,铅管征 手术 完全性肠梗阻 急性肠穿孔或慢性肠瘘经内科治疗无效 肠道大出血保守无效 剖腹探查 肠穿孔或大出血机械性肠梗阻慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘疑有癌变、结核者重度的肠道外合并症如关节病、肛周感染等 并发大出
12、血肠穿孔 重型患者特别是合并中毒性巨结肠伴严重毒血症内科治疗无效者 急性出血性肠炎原因不明。1.部位:空回肠,空肠下段最严重,呈跳跃性。2.表现:以急性腹痛为主,呈阵发绞痛或持续性疼痛阵发加重,随后出现腹泻,呈血水样或果酱样,严重者出现中毒休克。3.分型1)血便型。2)中毒型:小儿多见。3)腹膜炎型:腹膜炎征象,腹腔内积液。4)肠梗阻型:少见。4.治疗:1)以非手术治疗为主,包括禁食、减压、补液、纠正电解质紊乱、应用抗生素、肠外营养支持等。2)手术指征:A.肠坏死、穿孔腹膜炎征象。B.反复肠道大出血。C.肠梗阻表现、局部体征加重,全身中毒症状明显,有休克倾向。D.诊断未能确定者。假膜性肠炎的临
13、床表现与治疗别称 抗生素相关性肠炎 起病 腹部大手术后应用广谱抗生素后46天 本质 菌群失调抗生素耐药菌群(艰难梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌)繁殖 病理 黏膜充血、水肿,广泛糜烂和灶性坏死 表现 水样大便,呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便,含黏液和脱落的假膜 并发症 暴发者可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等 诊断 便涂片及纤维结肠镜 治疗主要有:1.立即停用相关抗生素。2.积极纠正水、电解质紊乱,抢救中毒性休克,必要时给予肠外营养支持。3.口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物。4.考来烯胺(消胆胺)及考来替泊(降胆宁)对抗毒素。5.止泻药与皮质激素。6.乳酸杆菌制剂或者用正常人
14、粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。7.疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者,应行手术减压或肠造瘘术。肠伤寒穿孔1.临床表现:伤寒典型症状高热、腹痛、腹泻、肝脾肿大、白细胞下降和相对缓脉。在此基础上出现急腹症、腹膜炎表现,白细胞升高,脉率增快提示:穿孔。2.治疗:立即手术。五、肠憩室病(一)小肠憩室疾病的临床表现与治疗(九版P352)概述 好发十二指肠最多,其次为空肠、回肠 原因十二指肠乳头附近是血管、胆管、胰管穿透肠壁的部位,肌层薄弱,肠腔内压力增高,黏膜通过薄弱处向外突出形成憩室 人群 发病随着年龄增长增高,尸检可达1020% Meckel憩室 先天性真性憩室中最为常见的一种,通常位于回肠末端200
15、cm以内,可有异位胃黏膜组织 临表 多数 无症状 并发症 出血 最常见。Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡,表现为下消化道出血 肠梗阻 粘连、扭转或套叠引起 憩室炎 多发生在开口窄、体较长的憩室 其它 穿孔(憩室炎导致)、盲袢综合征 治疗 无并发症 不治疗 有症状 单纯憩室切除术,或带有憩室的部分小肠切除 发现Meckel憩室 切除 (二)结肠憩室病概述 本质 假性憩室 发病 年龄的增长,发病率增高 病因 考虑与肠腔内压力有关 其它 有多个憩室存在时称之为结肠憩室病 好发 结肠带之间的肠壁上,乙状结肠好发 临表 症状 一般无症状,急性憩室炎表现为腹痛 体征 憩室炎可有压痛及腹
16、肌抵抗,颇似阑尾炎 并发症 有炎症及出血 急性憩室炎治疗以非手术疗法为主,包括休息、禁食、输液、应用抗生素等。手术指征包括:憩室炎急性穿孔;并发大量便血;炎性肿物已形成腹腔脓肿,而且不断有所增大;腹部包块可疑肿瘤。六、盲袢综合症由于肠道存在盲袢而造成肠道内容物长期淤滞和细菌过度繁殖(主要厌氧菌,其次大肠杆菌)。(一)病因肠狭窄、肠憩室、内瘘或因手术造成盲袢或盲袋,胃空肠吻合术后输入袢过长,克隆病与肠结核发生狭窄或肠瘘。(二)临床表现:1.吸收不良贫血、慢性腹泻、脂肪泻,体重减轻。2.部分肠梗阻症状。3.并发症的表现:炎症、出血或破溃局限性脓肿或肠瘘。内毒素高热、寒颤等。4.辅助检查全消化道钡剂
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