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1、 年 月 日 第十四章 大 头 瘟目的要求1掌握大头瘟的定义、主要证候的辨证论治。2熟悉大头瘟的病因病机、诊断、鉴别诊断及对症处理。3了解大头瘟的历史沿革、与现代医学关系。教学方法以课堂讲授为主,适当配合电化教学手段。基本内容定义:大头瘟是感受风热时毒所致的急性外感热病。特点:初起见邪犯肺卫热毒壅盛证候,临床常见憎寒壮热,头面或咽喉红肿热痛表现。季节:本病多发生于冬春两季。文献:本病病名,历代文献记载不一。隋代巢元方诸病源候论在丹毒病诸侯、肿病诸侯中有类似本病临床表现的记述。唐代孙思邈千金翼方疮痈卷所论述的丹毒应包括本病在内。金刘河间素问病机气宜保命集中,根据本病有头面焮赤肿大的特点,称之为“
2、大头病”。俞震古今医案按载:金元时期泰与二年(公元1201年)“大头伤寒”流行,李东垣制“普济消毒饮”治疗。明代江瓘名医类案称之“大头天行”。景岳全书把本病划属温疫范畴,始提出“大头瘟”之病名。清代俞根初在通俗伤寒论中,又把本病称为“大头风”。吴鞠通温病条辨将本病归于“温毒”之中,并谓本病“俗名大头温、虾蟆温”。现代医学:本病与西医学中的“颜面丹毒”类似。一、病因病机病因 内因:人体正气不足,或气血阴阳失调。外因:感受风热时毒,冬季应寒反温,春月温风过暖的异常气候环境中,风热时毒从口鼻吸入而发病。病机 初期 风热时毒自口鼻而入,先犯卫、气分。因卫受邪毒所郁,故有憎寒发热。气分热毒蒸迫,肺胃受病
3、,故相继出现壮热,口渴引饮,咽喉疼痛等里热炽盛的临床表现。风热时毒具有上犯的特性,上攻窜于头面,壅结于脉络,导致头面红肿疼痛,甚则溃烂,或见毒壅肠腑,腑实内结;肺胃热毒渐解,又可见胃阴耗伤之变。如诸病源候论诸肿候所说:“肿之生也,皆由风邪、寒热、毒气客于经络,使血涩不通,壅结皆成肿也”。如失治误治,邪毒可内陷营血,出现脉络热毒瘀滞,或耗血动血等病理变化,但临床较为少见。二、诊断、鉴别诊断(一)诊断1具有特殊的临床表现,起病急,憎寒壮热,继而头面焮赤肿胀,呈斑块状鲜红突起。局部灼热疼痛,皮肤发硬,表面光亮,界线清楚。一般先由鼻旁,面颊肿起,向眼、耳、面部蔓延,甚则波及头皮。严重者出现水疮。2多发
4、于冬春二季。(二)鉴别诊断1痄腮多见于冬春二季,亦有头面腮颈肿胀,儿童罹患较多,且以一侧或两侧腮肿为特征,其肿胀以耳垂为中心,皮肤紧张而不红,与健康皮肤之间没有明显界限,可并发睾丸肿痛。 2发颐可见憎寒发热、面颊红肿、热痛,多由伤寒或温病余邪热毒结聚于少阳、阳明之络,气血凝滞所致,为继发病。病变常为单侧,初起颐颔处下颌角疼痛,肿如桃核,开口困难,成脓时疼痛加剧,红赤肿胀,可涉及同侧耳前耳后及额部,脓肿溃破后可从口内颊部流出。三、辨证论治治疗以疏风清热,解毒消肿为主。邪偏卫表,宜疏风透邪,兼以解毒消肿;毒壅肺胃则宜清热解毒为主;局部红肿严重,又当以解毒消肿为主。并可配合清热解毒、化瘀止痛之外敷方
5、。()邪犯肺卫 风热时毒侵犯肺卫偏于表之轻证。【证候】恶寒发热,热势不甚,无汗或少汗,头痛,头面红肿,全身酸楚,目赤,咽痛,口渴,舌苔薄黄,脉浮数。【病机要点】具有邪毒犯卫,热毒郁肺,肺热炎上津伤之见症。具有热毒攻窜头面之见症。【治疗】疏风透表,宣肺利咽。方用加味葱豉桔梗汤。(鲜葱白 桔梗 焦山栀 淡豆豉 薄荷 连翘 生甘草 竹叶 牛蒡子 银花 大青叶 蝉蜕)(二)毒盛肺胃 肺胃热毒,上攻头面【证候】壮热口渴,烦躁不安,头面焮肿疼痛,咽喉疼痛加剧,舌红苔黄,脉数实。【病机要点】具有热毒炽盛,充斥肺胃之见症。具有风热时毒上窜,壅结头面脉络之见症。【治疗】清热解毒,疏风消肿。方用普济消毒饮。方中薄
6、荷、僵蚕、柴胡、牛蒡子透卫泄热,黄芩、黄连苦寒清热泄火,连翘、板蓝根、马勃解毒消肿,玄参滋肾水制邪火,用升麻、柴胡、桔梗升载诸药,直达病所,佐陈皮利其壅滞之气,甘草与中,伍桔梗清热利咽。吴鞠通温病条辨指出:温毒咽痛喉肿、耳前耳后肿、颊肿、面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋,俗名大头瘟,虾蟆温者,普济消毒饮去柴胡、升麻主之,初起一、二日,再去芩、连,三、四日加之佳。并认为:其方之妙,妙在以凉膈散为主,而加化清气之马勃、僵蚕、银花,得轻可去实之妙;再加玄参、牛蒡子、板蓝根,败毒而利肺气,补肾水以上济邪火;去柴胡、升麻者,以升腾飞越太过之病,不当再用升也,去黄芩、黄连者,病初邪未至中焦,不得先用里药
7、。吴氏的这些见解,可供临证参考。(三)毒壅肺胃,热结肠腑 风热时毒壅盛于肺胃及肠腑。【证候】身热如焚,气粗而促,烦躁口渴,咽痛,目赤,头面及两耳上下前后焮赤肿痛,大便秘结,小便热赤短少,舌赤苔黄,脉数。【病机要点】具有肺热壅盛,胃热津伤之征象。具有邪毒壅滞肠腑之征象。具有肺胃热毒上攻头面之征象。【治疗】清透热毒,攻下泄热。方用通圣消毒散。方中薄荷、防风、葱白、豆豉、白芷、浮萍、桔梗在于透泄肺胃蕴热外达;山栀、大青叶、银花、连翘、牛蒡子等清解肺胃热毒而除酷热;大黄、芒硝导肺胃热毒从肠腑而泄;滑石、芦根等导热毒随小便渗泄;水牛角凉血解毒,防热毒内陷营血。合之使热毒表里上下分消。(四)胃阴耗伤 肺胃
8、热毒已解,胃津耗损,胃阴亏耗。【证候】身热已退,头面焮肿消失,口渴,但欲饮,不欲食,咽干,目干涩,唇干红,舌干少津,无苔或少苔,脉细微数。【病机要点】胃津耗损,胃阴不足。胃阴耗伤,阴津不能上荣。【治疗】滋养胃阴。方用七鲜育阴汤。方以生地、石斛、茅根、梨汁、蔗汁甘寒滋养胃阴,鲜稻穗(可用生谷芽代之)养胃气,枇杷叶与降胃气。迨胃阴复,胃气与降,自能纳谷。本病见耳前耳后硬肿,灼热疼痛,为热毒与瘀血搏结所致,可外敷三黄二香散。(黄连3Og 黄柏30g 生大黄 3Og 乳香15g 没药15g),研极细末,初用细茶汁调敷,干则易之,继用香油调敷。水泡、糜烂,用如意金黄散,以银花煎水调末外敷。水泡较大或有糜
9、烂者,用青黛散(青黛、黄柏各60g,石膏、滑石各120g)2030g,以花生油调匀外涂,或用本品7.5g、凡士林300g调成膏涂于纱布上贴之。本病又当注意预防、隔离,防止再感染。平时要注意口腔、鼻腔粘膜的卫生,减少染病的机会。习题一、名词解释题1. 大头瘟(大头风、大头伤寒) 2. 憎寒 3. 焮肿二、问答题1. 试述历代医家对大头瘟的简要认识。2. 试述大头瘟的病因、病理。3. 大头瘟的辨病依据与治疗特点是什么?它与痄腮、烂喉痧初起如何鉴别?4. 吴鞠通认为普济消毒饮治疗大头瘟“去柴胡、升麻主之,初起一二日再去芩、连,三四日加之佳”,你以为如何?5. 治疗大头瘟常用方剂为哪首方?何人创制?由何药物组成?其证治有何特点?三、病例分析题吴某,男性,8岁。1989年1月20日初诊。患者于1月16日突发高热,伴恶寒头痛,咽痛目赤,家人予“退热片”、“感冒灵”等服用,效果不显。今早起高热不退,汗多口渴,头面红肿,两腮部为甚,张口及吞咽痛甚,烦躁不安,大便未解,小便黄短,舌红苔黄干,脉弦数。请予中医诊断、辨证、分析、立法、处方。普济消毒蒡芩连,甘桔蓝根勃翘玄;升柴陈薄僵蚕入,大头瘟毒服之痊。第 8 页
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