医学培训 执业医师 冲刺呼吸第二讲.doc
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1、执业医师手把手教冲刺班:呼吸第二讲: 距离执业医师考试还有110天第7节 :肺结核一、新标准五型肺结核 考点40:原发性肺结核 (1型)1好发部位:上叶底部、下叶的上部;2. 胸片示:哑铃型(特点)阴影,即原发病灶引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大,形成典型的 原发综合征。考点41、血行播散性肺结核(型):1. 典型X线:粟粒状结节阴影(特点)。急性三均匀/亚急性慢性三不均匀2. 最容易并发脑膜炎。考点42、继发性肺结核(型) 注意:原发性肺结核和及发型肺结核的区别:原发伴肺门淋巴结肿大,继发的不肿大。 1、浸润性肺结核 1.为成人继发性肺结核最常见的类型, 2.好发部位:多发生在肺尖和锁骨下;上叶
2、尖后段和下叶背段。 3.特点:x线云雾状改变。 2、干酪性肺炎:属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞(又称无壁空洞)。考点43、慢性纤维空洞型肺结核1. 流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源;特点:传染性最强。2. 病灶呈纤维厚壁空洞;3. X线:垂柳症(像患者移位)。气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。4.结核球:病灶直径在24cm之间,多小于3cm,内有钙化灶或液化坏死形成空洞,伴有 卫星灶;(五)结核性胸膜炎(型) 胸腔积液。考点44、辅助检查1、 胸片:肺结核首选(简单经济方便快捷)检查,也是早期诊断方法。2、痰结核分支杆菌检查:确诊或
3、者最好-痰找结核杆菌3、痰结核菌素试验(PPD):注射4872小时后测量记录结果:硬结直径=20mm或20mm,但有水泡或坏死为强阳性(+)。 考点45、临床表线1、症状:全身结核中毒症状,如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等,育龄女性可 有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血(不是反复咯血)。 肺结核-低热、盗汗,咳嗽、咳痰和咳血。首选检查:x线。 肾结核-低热、盗汗,尿血。2、体征:触诊语颤增强、叩诊呈浊音。 考点46、治疗和预防原则及措施1、原则:早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效,防止耐药。2、常用抗结核药物:(1)异烟肼(INH,H): 计量:成人剂
4、量每日300mg,顿服; 作用机理:抑制DNA与细胞壁的合成。 不良反应为周围神经炎,VB6对症治疗。(2)利福平(RFP、R): 计量:成人剂量为每日810mg/kg,体重在50kg及以下者450mg,50kg以上者为6 00mg,顿服;利福平是广谱抗生素既能治疗结核,又能治疗麻风。(3)吡嗪酰胺(PZA、Z):不良反应主要为高尿酸血症,故痛风病人禁用。(4)乙胺丁醇(EMB、E):不良反应为球后视神经炎。 区别于123.不是杀菌,是抑菌药。唯一一个。 (5)链霉素(SM、S):对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用;不良反应为耳毒性、 肾毒性和前庭功能损害。3、 初治涂阳肺结核治疗方案:强
5、化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇; 巩固期:异烟肼和利福平。 4、 对症治疗(1) 小咯血,多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位(防止病灶扩散)、休息为主,可用氨基 己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。(2) 大咯血,先用垂体后叶素510U加入25%GS 40ml中缓慢静滴,一般1520分钟, 然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度静滴。(3) 在大咯血时,患者突然停止咯血,并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安 等症状时,常为咯血窒息,应及时抢救。置患者头低足高45的俯卧位,同时拍击健 侧背部,保持充分体位引流,尽快使积血和血块排出,或直接刺激咽部以咳出血块。 有条
6、件可气管插管等。5、 控制预防措施:尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人(是根本)和卡介苗接种为两主要措施。 血沉:男:015血沉升高为肺结核活动期。 女:0-20 联合用药目的防止耐药性。第八节:肺癌(人卫496页)考点47、肺癌的病理 1、大体分型: 中央型: 起源于主支气管、肺叶支气管,题眼:肺门部肿块。 周围型: 起源于肺段支气管以下,在肺周边部分。 弥漫型: 少见。发生于细支气管。 2、组织分型: 鳞癌:在肺癌中组织学中最常见,多位中央型,占50%,老年男性多见; 腺癌:发病年龄较小,女性多见。 小细胞癌(小细胞未分化癌):高度恶性,对化疗敏感。 辅助记忆:鳞癌是中央领导,女人团结在领导周
7、围,织毛线。考点48、临床表现 1、早期:早期多无表现。肿瘤在较大的支气管中长大后常出现刺激性咳嗽,血痰,有些 肿瘤阻塞较大支气管,患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 早期肺癌诊断:老年人+痰中带血+刺激性咳嗽; 2、晚期肺癌,压迫、侵犯邻近器官或发生远处转移时发生: (1)侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹; (2)压迫或侵犯喉返神经:呛咳、声音嘶哑;(3) 压迫上腔静脉,引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿,上肢 静脉压升高;(4) 上叶顶部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤):压迫颈交感神经,引起同侧眼睑下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷,面部无汗。 Horner综合征(
8、颈交感神经综合症):,(歌诀:孔小球陷,同垂无汗)。考点49、肺癌的诊断1. 痰细胞学检查:可确诊。2. X线:重要和首选的手段: 中心型肺癌:早期x线无异常阳性率高;无异常征象; 晚期:X线可见肺门阴影,肺门肿块,有毛刺或分叶,可有反S征。 周围型肺癌:肺野周围有孤立的椭圆,类圆的阴影。有分叶、细短毛刺。有厚壁偏 心性空洞,内壁凹凸不平。3. 纤维支气管镜 : 对中心型肺癌可以做确诊。4、 CT引导下经胸壁穿刺活检:周围型确诊用。5、CT:重要诊断方法,发现早期肺癌及转移情况。考点50、鉴别诊断1.肺部良性肿瘤:生长缓慢、密度均匀、无分叶及毛刺,可有钙化。2.肺结核球:病变常位于上叶尖后段或
9、下叶背段。有空洞及钙化,周围常有卫星灶,肺内常 另有散在结核灶。考点51、肺癌的治疗1、手术治疗:肺癌首选手术,手术治疗是最重要和最有效的手段。2、 小细胞癌(小细胞型肺癌):首选化疗,以及放疗。3、 预防:控烟和及早戒烟是预防肺癌最有效的方法。第9节 :肺血栓栓塞症PTE一、概述 指静脉系统或者右心的栓子栓塞住了肺动脉或其分支,表现为肺循环和呼吸功能障 碍。是常见的肺栓塞类型。(左脑右肺)考点52、危险因素1. 原发危险因素(诱因):下肢深静脉血栓(DVT)的形成。2. 继发性危险因素:是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变(骨 折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等)。
10、考点53、临床表现1、PTE的症状和体征:肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血);不明原因的呼困及气促, 尤以活动后明显;晕厥,可为唯一或首发症状;心率增快,血压下 降甚至休克等。2、DVT的症状和体征:主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。(肿、痛、沉)考点54、诊断1. 疑诊: 症状:肺梗死三联征 + DVT(肿、痛、沉) + P2亢进,三尖瓣收缩期杂音; 血浆D-二聚体升高; 心电图检查 :V1-V4导链T波倒置和ST段异常; 下肢静脉超声:诊断DVT。 超声心动图。2. 确诊 : CT肺动脉造影(首选的确诊方法); 放射性核素扫描肺通气灌注扫描(银标准); 磁共振成像肺动脉造影;
11、 肺动脉造影。考点55、治疗 1 .溶栓:一般定为14天内,确诊后尽早进行; 主要并发症为:出血(颅内出血最严重)。 2 .抗凝治疗:华法林常用方法是在肝素开始应用后的第1-3天加用口服华法林,初始剂 量为35mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用因此与肝素至少重叠 应用45天。第十节: 呼吸衰竭(3-4分)1、 概述: 呼吸衰竭,是由各种原因导致通气或换气障碍引起动脉血氧分压(PaO2)降低,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。考点56、分类(很重要)(一)型呼衰(只有一个异常) 1. 血气分析:PaO260mmHg ,PaCO2降低或正常;
12、-缺氧性呼衰(顽固性低氧血症) 2. 发病机制:换气障碍: 通气/血流比例失调:(主要) 弥散功能损害:氧的弥散能力差,故低氧血症为主; 肺动-静脉分流; 氧耗量增加。 3. 常见疾病:严重肺部感染ARDS、肺炎肺结核间质性肺疾病、急性肺栓塞。 导致肺泡减少,有效弥散面积减少,通气血流比例失调。 总结:凡是重症肺部炎症会引起肺泡减少的都是型; 4. 吸氧:高浓度(35-45%)(二)型呼衰(两个指标都异常) 1. 血气分析: PaO250mmHg; 2. 发病机制:通气障碍:(气道阻塞)高碳酸性呼衰,碳酸氢根减少,肺泡通气不足; 3. 常见疾病:COPD(最常见)、上呼吸道堵塞,呼吸肌功能障碍
13、。 这个更简单:就是阻塞的都是型,阻塞不能进氧气,不能出CO2。 4. 吸氧:低浓度(35%) 可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留;(通气没障碍) 型呼衰:需低浓度吸氧(35%)。 原因:二氧化碳储留严重,只能低氧刺激。(3) 增加通气量、改善CO2潴留:绝对禁止使用抑制呼吸的药物,如可待因,吗啡。(4) 正酸碱平衡失调纠正呼酸的同时,应注意同时纠正潜在的代碱,通畅给予患者盐酸精 氨酸(给酸纠正代碱)和补充氯化钾;(5) 严重的呼衰并发脑病-病人清醒,吸氧无效果:用呼吸机; 昏迷不配合:机械通气,气管插管或者气管切开呼吸机通气。 第十一节: 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)一、概念急性肺损
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