医学培训,执业医师,冲刺消化第二讲(修改).docx
《医学培训,执业医师,冲刺消化第二讲(修改).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医学培训,执业医师,冲刺消化第二讲(修改).docx(18页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、医学培训,执业医师,冲刺消化第二讲(修改) 肝硬化 考点233、肝硬化的病因 : 1、在我国:病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因,主要为乙型或丙型肝炎。 2、西方国家:酒精中毒所致的肝硬化更常见。 考点234、肝硬化发病机制及病理变更 肝脏进行性纤维化,正常肝小叶结构消逝或破坏,全被假小叶所取代。 考点235、肝硬化临床表现 代偿期:乏力,食欲缺乏等非特异症状。 失代偿期 1、肝功能减退: 1)全身状况较差:有肝病面容、夜盲(缺乏维生素A)。 2)消化道症状明显:可伴有黄疸,有腹胀、恶心、呕吐、腹泻; 3)出血倾向和贫血; 4)内分泌紊乱:因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致,可出现蜘蛛痣(
2、雌激素灭活减 弱)和肝掌。 2、门脉高压症: 三大临床表现:脾肿大,侧支循环的建立和开放,腹水。 1)脾肿大:晚期常伴有脾功能亢进,全血削减;白细胞削减由于脾大。 2)侧支循环的建立和开放(最特异): 最重要的三支是:食管与胃底静脉曲张(最主要的): 腹壁静脉曲张:腹壁静脉曲张的特点是曲张静脉以脐为中心, 脐上的血流向上、脐下的血流向下。脐上向上, 脐下向下(上上下下)门静脉高压或门静脉堵塞; 都向下上腔静脉堵塞;都向上下腔静脉阻 塞。(水母头样) 痔静脉扩张。 3、腹水:是肝硬化失代偿期最突出的表现。形成的因素有: 门静脉压力增高(最主要的缘由) 低蛋白血症:白蛋白低于30gL时,血浆胶体渗
3、透压降低,致血浆外渗, 肝淋巴液生成过多:超过胸导管的引流实力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔; 继发性醛固酮和抗利尿激素增多,有效循环血量不足。肝脏对雌激素灭活削减引起醛固 酮增多。为继发性醛固酮增多。 抗利尿剂激素分泌增多。致水的重汲取。 有效循环血量不足。 考点236、肝硬化协助检查 1.血常规 脾亢时白细胞和血小板削减。 2.尿常规 胆红素和尿胆原增加。3.肝功能试验:重症者(失代偿期)血清胆红素增高较明显。转氨酶活性可有轻、中度上升,并以ALT增高为明显 肝细胞严峻坏死时,AST活力常高于ALT。胆固醇酯也常常低于正常(也是特异的表现)。血白蛋白降低、球蛋白上升,白蛋白球蛋白倒置
4、。4.肝脏纤维组织增生的指标:血清型前胶原肽、透亮质酸、板层素浓度明显增高。5.免疫学检查:体液功能中IGG和IGA水平都增高。以IGG增高最显著。细胞免疫功能低下,CD3,CD4和CD8均降低。6.腹水检查:见后面。7.食管钡餐检查:食管静脉曲张时,可表现为虫蚀样或蚯蚓状(窜珠样)充盈缺损; 胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损; 8.肝穿刺活组织检查(确诊):发觉假小叶形成就可以确定诊断为肝硬化。 考点237、肝硬化的并发症 1.上消化道出血:为最常见的并发症。多突然大量呕血或黑便,易导致失血性休克。诱发肝性脑 病,死亡率很高。出血病因包括食管胃底静脉曲张裂开、急性胃黏膜病变、消 化性溃疡。
5、2.肝性脑病:为本病最严峻的并发症也是最常见的死亡缘由。3.感染:自发性腹膜炎,多为革兰氏阴性杆菌感染,它的表现是腹痛、腹胀、腹水快速增长或持续不退,可有程度不等的腹膜炎体征。一个肝硬化的病人出现了腹膜刺激征,那就是自发性腹膜炎。4.肝肾综合征:临床特征表现:“三低一高”既少尿或无尿,低尿钠,稀释性低血钠和氮质血症肾脏本身无重要的病理变更,故为功能性肾衰竭。发病机制:肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足,导致肾皮质血流量和肾小球滤箍率持续降低。5.原发性肝癌。短期内出现肝脏快速增大,持续性肝区难受,腹水检查为血性。6.电解质和酸碱平衡紊乱。(主要是低钾低氯性碱中毒) 7、肝硬化及其并发症
6、的腹水比较 并发症 腹水常规 细胞分类特点 进一步检查 无并发症 漏出液性质 WBC100106/L 自发性腹膜炎 漏出液与渗出液之间或渗出液变更 WBC500106/L,以中性上升为主 腹水培育 结核性腹膜炎 渗出液变更 白细胞增多,以淋巴增加为主 腹水ADA、抗酸杆菌检测 原发性腹膜炎 可呈渗出液变更 常以红细胞为主 细胞学检查 考点238、肝硬化的治疗 1、一般治疗:休息,饮食:肝硬化病人选择:高蛋白。肝性脑病的病人选择:禁蛋白。 2、药物治疗:以少用药,用必要的药为原则。抗纤维治疗比较重要的意义,可以用秋水仙碱。 3、腹水的治疗:(1)限制钠、水的摄入 (2)增加钠水的排出:1)利尿剂
7、:首选螺内酯(抗醛固酮作用),无效时可加用呋塞米。无水肿每天体重减300-500g,有下肢水肿800-1000g。利尿剂过大或者速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。 2)导泻:20%甘露醇。 3)抽腹水加输注清蛋白:可以治疗难治性腹水(一般不主见单纯抽腹水)也不能一次性抽光。每周3次,每次4000-6000ml。 (3)提高血浆胶体渗透压:每周定期少量,多次静脉输注鲜血或清蛋白。 (4)腹水浓缩回输:是治疗难治性腹水的较好方法。禁忌症:感染性腹水。 (5)腹腔-颈静脉引流:有自发性腹膜炎(腹水感染)或癌性腹水不能用。 (6)削减肝淋巴液漏出。用外科手术 4、门静脉高压,也主要是胸导管境内静脉吻
8、合术。手术治疗。5、并发症的治疗 (1)上消化道出血:首选:生长抑素;其次:急诊内镜,再没有就选三腔两囊管压迫止血。包括禁食、静卧、加强监护、快速补充有效血容量(静脉输液、输血); 冠心病禁用血管加压素。(2)自发性腹膜炎:加强支持治疗和抗生素应用,先可以2-3种联合应用,等细菌培育出来了后再调整。(3)肝性脑病:见后。(4)功能性肾衰 :快速限制上消化道出血、感染等诱发因素;限制输液量,订正水电解质失衡;输入白蛋白或腹水回输; 血管活性药物如八肽加压素、多巴胺,以改善肾血流量。6.肝移植:费用高,不靠谱。 门静脉高压症 考点239、肝脏的血流供应组成? 肝动脉(25%)和门静脉(75%)。
9、门静脉的主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成; 脾静脉占门静脉血流的20%; 考点240、病因和解剖? 1、机制:门脉的血流受到阻碍,血液淤滞时,则引起门脉系的压力增高。2、引起门脉高压的主要缘由是肝硬化。3、门脉高压症分为肝前型,肝内型(在我国最常见,占95%以上),肝后型 4、肝脏有两个管道系统:Glissom系统(格里森系统)和肝静脉系统。Glissom纤维鞘里包袱的管道有门静脉,肝动脉,肝胆管,这三者走形都是一样的。5肝蒂组成:总管,动脉,肝神经,淋巴管。 考点241、肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环? 胃底、食管下段交通支:最主要的。 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支
10、 考点242、门脉高压的外科治疗? 1.治疗目的:防止出血和胃底食管静脉曲张。内科治疗:一般用药,用生长抑素。内镜下用药首选,对食管静脉曲张作用好,但是对胃底的静脉曲张无效。用药无效后用三腔两囊管。 2.手术方式:分流术和断流术(即脾切除); 主要选择断流术中的贲门四周血管离断术。 分流术:通过分流来降低门静脉压力,是将脾静脉的血分流到左肾静脉。 禁忌症:大量腹水和脾静脉口径较小。 断流术:阻断奇静脉间的反常血流。门脉高压手术治疗的首选。以贲门四周血管离断术最为有效。治疗门静脉高压手术的最好方法。贲门四周血管可分成4组:冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。歌诀:该(冠)当(短)何(后)罪
11、(左) 手术唯一的目的:就是来治疗和预防出血的。假如食管静脉曲张但未裂开,则不须要急诊手术。食管静脉曲张裂开出血为鲜血。 肝性脑病 243、病因与发病机制 1.氨中毒学说:游离的NH3有毒性,且能透过血脑屏障;铵根离子无毒。 假如肠道的PH6时,则游离的NH3进入血液,透过血脑屏障引起肝性脑病,所以保持肠道的酸性环境很重要。氨在肠道主要是非离子型氨(NH3)存在的。氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢! 影响氨中毒的因素: 1) 低钾性碱中毒; 2) 摄入过多含氮物质(所以肯定禁高蛋白饮食)或上消化道出血(这也是肝硬化病人担忧消化道出血的缘由,担忧肝性脑病发生); 3) 低血容量与缺氧; 4)
12、 便秘; 5) 感染; 6) 低血糖; 7) 冷静药、安眠药可干脆抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。手术和麻醉增加肝,脑,肾的功能负担。肝硬化的病人肯定防止低钾性碱中毒。比如不能用肥皂水灌肠,因为肥皂水显碱性,变成游离的氨进入血脑屏障形成肝性脑病,可以用乳果糖灌肠,因为它呈酸性。2、假性神经递质学说: 当假神经递质(-羟酪胺和苯乙醇胺)被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质(去甲肾上腺素)时,则发生神经传导障碍。(带B和C的) 3、氨基酸代谢不平衡学说:肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多了,而支链氨基酸削减了,出现不平衡,所以对肝性脑病的病人要补支链氨基酸。 考点244、肝性脑病临床表现 1.一期(前驱期
13、):轻度性格变更和行为失常(最早出现的症状),可有扑翼样震颤(特异性的症状),亦称为肝震颤。 2.二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异样。 3.三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主,但可以唤醒,醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重,大部分时间呈昏睡状态,扑翼样震颤可引出,脑电图有异样波形。 4.四期(昏迷期):神志完全丢失,不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异样。 考点245、肝性脑病的试验室检查 1、血氨:正常人空腹静脉血氨40-70ug/dl; 2、脑电图检查:最主要的诊断,且有
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医学 培训 执业 医师 冲刺 消化 第二 修改
限制150内