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1、内容:MODS的概念MODS的病因和病理生理MODS的临床诊断及病情评估MODS的预防、治疗和预后第1页/共32页一、概念 MODS(multipleorgandysfunctionsyndrome)多器官功能障碍综合征是指严重的创伤、休克、和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害。第2页/共32页一、概念 MOF(multiple organ failure)多器官功能衰竭-如果功能损害达到衰竭的程度;特点:发病急、进展快、病理生理变化复杂、死亡率高;第3页/共32页二、病因和病理生理(一)引起MODS的病因非常多,目前临床上主要有 以下几种原因(1)严重创
2、伤和大手术严重创伤和大手术:严重的多发性损伤或严 重复合伤,大手术肝叶切除,胰十二指肠切 除,主动脉瘤切除以及大器官移植。(2)重症感染和败血症:重症感染和败血症:胆道感染、严重脓毒症(3)严重休克:严重休克:各种类型的休克各种类型的休克第4页/共32页 诱发诱发MODSMODS的主要高危因素的主要高危因素 复苏不充分或延迟复苏 营养不良 持续存在的感染灶尤其是双重感染 肠道缺血性损伤 持续存在的炎症病灶 外科手术意外事故 基础脏器的功能失常(如肾衰)糖尿病 年龄55 糖皮质激素应用量大、时间长 嗜酒 恶性肿瘤 大量反复输血 使用抑制胃酸的药物 创伤严重评分25 高血糖、高血钠、高渗血症、高乳
3、酸血症第5页/共32页随着对MODS的不断研究与认识,各器官的病理生理基本表现为严重的全身炎症反应综合症(SIRS)的特点(1)对感染的免疫反应(2)对感染的炎性反应(3)一氧化氮及其对细胞呼吸的潜在作用(4)器官功能的衰竭(二)病理生理(二)病理生理第6页/共32页(1)对感染的免疫反应先天性免疫反应:机体对抗特殊的具有侵袭性的病原分子成分,这些病原分子包括脂多糖(LPS)、细菌的肽聚糖、分枝杆菌的糖脂类以及双链RNA病毒。后天获得性的免疫反应:依赖于以前由病原微生物产生的大量特异性抗原受体而起作用的。激发一系列炎性反应。(二)病理生理第7页/共32页(1 1)对感染的免疫反应)对感染的免疫
4、反应革兰氏阴性菌感染革兰氏阴性菌感染内毒素内毒素-结合结合LPSLPS结合蛋结合蛋白白-结合巨噬细胞和内皮细胞的膜受体结合巨噬细胞和内皮细胞的膜受体-结结合合TollToll样受体家族样受体家族TLR4TLR4激发一系列炎性反激发一系列炎性反应。应。(二)病理生理第8页/共32页(2 2)对感染的炎性反应)对感染的炎性反应白细胞-内皮黏附与浸润-血管通透性增加内皮与局部组织的反应-促炎反应与抗炎反应失调-全身损伤 (二)病理生理第9页/共32页(3 3)一氧化氮及其对细胞呼吸的潜在作用)一氧化氮及其对细胞呼吸的潜在作用抑制线粒体呼吸链的活力、降低细胞内ATP含量而启动细胞凋亡程序,最终导致细胞
5、凋亡。线粒体功能异常的程度决定严重脓毒血症的严重程度。(二)病理生理第10页/共32页(4 4)器官功能的衰竭)器官功能的衰竭心血管系统:NONO广泛血管扩张-血管舒缩控制失调 NONO、TNF-a心肌收缩性、顺应性下降-心功能衰竭肺脏:中性粒细胞浸润所致的内皮系统功能衰竭导致富含蛋白质的血管外液体进入肺间质和肺泡腔。肺泡塌陷、肺内分流、低氧血征、肺顺应性下降以及功能残气量下降。(二)病理生理第11页/共32页第12页/共32页ARDS与各个炎症阶段的相互关系 SeverSepsis重度菌毒血症第13页/共32页(一)器官血流量的减少和再灌注损伤(二)全身炎性反应失控(三)内毒素血症和肠道细菌
6、移位(四)细胞代谢障碍三、发病机制第14页/共32页(一)器官血流量的减少和再灌注损伤三、发病机制组织血灌注障碍组织缺氧无氧性代谢酸中毒血流再分布缺血/再灌注损伤细胞功能障碍SIRS/脓毒症 MODS炎症介质第15页/共32页(二)全身炎性反应失控三、发病机制原发打击原发打击:sepsis:sepsis、traumatraumaSystem Inflammatory System Inflammatory Response SyndromeResponse Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征TNFaTNFa、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、等介导全身炎性
7、反应等介导全身炎性反应Compensatory Anti-Compensatory Anti-inflammatory Syndrome,CARSinflammatory Syndrome,CARS补偿性抗炎症反应综合征补偿性抗炎症反应综合征IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11IL-11、可溶性、可溶性TNFaTNFa受体等。参与代偿性抗炎反应。受体等。参与代偿性抗炎反应。SIRS/CARSSIRS/CARSSepsisSepsisMODS/MOFMODS/MOF第16页/共32页(三)内毒素血症和肠道细菌移位长期大量使用抗生素肠道菌群失调应激性溃疡预防低蛋白血症毛细血管通透性增
8、加内毒素血症、肠道细菌移位肠黏膜废用性萎缩三、发病机制第17页/共32页(四)细胞代谢障碍三、发病机制表现:表现:组织的氧债增大组织的氧债增大能量代谢障碍能量代谢障碍高代谢高代谢氧利用障碍氧利用障碍细胞缺血缺氧细胞缺血缺氧膜功能异膜功能异常常腺苷酸环化酶系统受腺苷酸环化酶系统受体受损体受损影响细胞内代谢影响细胞内代谢和功能和功能第18页/共32页四、临床诊断及病情评估(一)MODS的诊断依据(1)一般存在两个基本条件,一是机体遭受道严重打 击,二是经治疗(包括复苏、生命支持和抗感染 后出现“失控的全身炎性反应综合症”(2)严重的创伤、休克及大手术后同时或序贯发生 的MODS(3)高分解代谢且外
9、源性营养不能阻止其自身消耗(4)高动力循环,表现为高排低阻(5)病理学改变缺乏特异性,主要是广泛的炎性反应(6)一但治愈可不遗留器官损伤的痕迹第19页/共32页 最 理 想 的 早 期 特 异 性 降 钙 素 原(PCTPCT)的测定对MODSMODS的早期诊断和鉴别诊断非常有帮助。PCTPCT在严重细菌感染(2-3h2-3h)早期即可升高,当血中浓度大于0.5ug/L0.5ug/L时,可以考虑SIRSSIRS,当大于2ug/L2ug/L时要考虑MODSMODS。第20页/共32页系统与器官 器官功能障碍 器官功能衰竭 肺脏 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 PaOPaO2 2/FiO/FiO2
10、 2300 PaO300 PaO2 2/FiO/FiO2 2200200心血管系统 轻度休克 重度休克 收缩压(mmHgmmHg)80 100 80 100 80 多巴胺(ug/kg/minug/kg/min)1010 尿量 (ml/h)20-30 20 (ml/h)20-30 150130-150 150或5454 心率失常 室上性 室速或室颤肾脏 尿量(ml/h)20 (ml/h)6034-60 60 ALT AST ALT AST 正常2 2倍 肝昏迷第21页/共32页系统与器官系统与器官 器官功能障碍器官功能障碍 器官功能衰竭器官功能衰竭 胃肠道 肠蠕动 肠胀气肠鸣音减弱 麻痹性肠梗阻
11、 出血量(ml/ml/天)100100凝血功能 血小板记数 50-801050-80109 9 5025%DIC25%DIC中枢神经系统 意识模糊 昏迷 Glasgow Glasgow 评分 3 33 7.55.6-7.5 7.5 血钠(mmol/Lmmol/L)145-155 155145-155 155渗透压(mOsm/L)310-330 330(mOsm/L)310-330 330 pH 7.1-7.35 7.1 pH 7.1-7.35 300 226-300 151-225 76-150 300 226-300 151-225 76-150 75肾(肌酐umol/L)umol/L)10
12、0500500肝(胆红素umol/L)240umol/L)240心血管(PAR)3030血液(血小板X10X109 9)120 80-120 51-80 21-50 120 80-120 51-80 21-50 20 神经系统(Glasgow评分)1513-1410-127-966MODS的严重程度评分0-40-4分法,分法,分法,分法,0 0属正常,属正常,属正常,属正常,3 3以上认为有明显的功能障碍。以上认为有明显的功能障碍。以上认为有明显的功能障碍。以上认为有明显的功能障碍。第24页/共32页五、预防、治疗和预后(一)预防根据MODS的发病诱发因素、发病机制、以及病理生理变化的特征,应
13、采取综合性防治措施,及早控制病情,维护并改善各主要脏器的功能。其防治的措施有:第25页/共32页(1)及早治疗病因(2)防治休克和缺血再灌注损伤(3)阻断炎性介质的有害作用(4)支持疗法五、预防、治疗和预后第26页/共32页预防应注意以下几个方面:(1)快速充分的复苏,提高血压和心功能,改善微循环,保证组织的供血和供氧;(2)保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道内分泌物并做细菌培养及药敏试验,及时使用机械通气,做好气道管理,避免“呼吸机相关性肺炎”的发生;第27页/共32页(3)清除坏死组织和感染病灶,控制严重脓毒血症,合理使用抗生素,避免SIRS和二重感染;(4)维持胃肠功能,H2阻滞剂尽量避免使用;(5)营养支持,增强免疫力、抵抗力维持机体的代谢功能;(6)严密监测各主要脏器的功能;第28页/共32页1、去除病因2、控制感染3、有效抗休克4、改善微循环5、营养支持治疗原则:治疗原则:6、增强免疫力7、维持内环境稳定8、防止并发症9、严密监测10、实施综合防治第29页/共32页治疗:(1 1)改善心血管功能改善心血管功能 (2 2)呼吸支持呼吸支持 (3 3)肾衰竭的防治肾衰竭的防治 (4 4)胃畅道的保护胃畅道的保护 第30页/共32页 (5)DIC的防治(6)营养与代谢(7)免疫与控制感染(8)特异性治疗第31页/共32页感谢您的欣赏第32页/共32页
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